申请人：(基本情况)

　　请求事项：

　　延期执行(　　)Χ法民初字第ΧΧ号民事判决书

　　事实与理由：(写明原判决书的内容、延期执行的具体事实等)

　　此致

　　ΧΧ　　人民法院

　　申请人：

　　年　　月　　日