本人申请结婚登记，谨此声明：

 

　　本人姓名： ________________ 性别： ____ 国籍： _______

 

　　出生日期： _____ 年 ___ 月 ___ 日民族： ______ 职业： ______

 

　　文化程度： _______ 身份证件号： _______________________

 

　　常住户口所在地： _____________________________________

 

　　婚姻状况： _______( 未婚 / 离婚 / 丧偶 )

 

　　对方姓名： ________________ 性别： ____ 国籍： _______

 

　　出生日期： _____ 年 ___ 月 ___ 日民族： ______ 职业： ______

 

　　文化程度： _______ 身份证件号： _______________________

 

　　常住户口所在地： _____________________________________

 

　　婚姻状况： _______( 未婚 / 离婚 / 丧偶 )

 

　　本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系 , 了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。

 

　　本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

 

　　声明人： ____________ 　　　　　　　　监誓人： ____________

 

　　 ____ 年 ____ 月 ____ 日 　　　　　　　　　_____ 年 ____ 月 ____ 日