原告：姓名、性别、年龄(出生年月日)、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住

　　址等。

　　法定代理人：姓名、性别、年龄(出生年月日)、民族、籍贯、职业或工作单位和职

　　务、住址、与原告的关系。

　　被告：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　诉讼请求

　　事实和理由

　　证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　　此致

　　×××人民法院

　　起诉人：×××

　　××××年××月××日

　　附：本状副本×份